Evaluación preoperatoria del Politrauma pediátrico (página 2)

Evaluación
preoperatoria y reanimación:

Cuando recibimos a un niño que ha sufrido un
accidente del transito o de otro tipo tenemos que controlar el
sangramiento activo, evitar las pérdidas de calor y
examinar cuidadosamente las funciones
vitales. Son necesarios una valoración y tratamiento
simultáneos y racionales. Los aspectos más
importantes incluyen: Vía aérea permeable,
ventilación. Circulación, reemplazo de volumen y examen
neurológico.

Manejo de la vía aérea:

Los pacientes accidentados pueden presentar
obstrucción de las vías aéreas por
diferentes razones. Puede existir dificultad respiratoria por
lesiones de la cara, cuello o el tórax. Las secreciones y
la sangre acumuladas
en las vías aéreas, así como los cuerpos
extraños, dificultan la ventilación y deben ser
eliminados de inmediato. Debe evitarse la aspiración de
sangre, secreciones y fragmentos de dientes y tejidos siempre
que sea posible. La fractura del maxilar inferior, la fractura de
los dientes y las lesiones de los tejidos blandos es frecuente en
los niños.
En el paciente inconsciente se produce obstrucción de la
vía aérea por acumulo de secreciones y por
caída de la lengua que
ocluye la faringe. Inicialmente se hiperextiende la cabeza y se
introduce una cánula oro
faríngea de Guedel para facilitar la ventilación
con una bolsa autoinflable con suplemento de oxígeno
al reservorio. La intubación de la tráquea debe
realizarse tan pronto como sea posible. La intubación
orotraqueal es la vía de elección para evitar el
posible sangramiento nasal, aunque el personal
especializado frecuentemente utiliza la vía nasotraqueal
con excelentes resultados en las intubaciones
rápidas.

En los lactantes y recién nacidos (RN), la
eliminación del espacio muerto del aparato y la resistencia
mínima a la ventilación son los factores más
importantes que se deben considerar. Cualquier aumento del
espacio muerto normal del recién nacido puede interferir
de forma significativa sobre el intercambio gaseoso pulmonar. Es
importante recordar que el volumen corriente de un recién
nacido es de unos 20cc y el espacio muerto fisiológico es
de un tercio de esta cantidad, por consiguiente la
ventilación alveolar asciende a unos 14 ml. Cualquier
aumento del espacio muerto por pequeño que éste sea
representa mucho en el recién nacido y es un aspecto que
cobra mayor interés
aún en el manejo del paciente lesionado. La máscara
más conveniente es la de Rendell-Baker, la cual se adapta
muy bien a la cara del recién nacido y posee un espacio
muerto insignificante.

En los RN de bajo peso se emplean los tubos endotraqueal
número 2,5 a 3, en el recién nacido normal del 3 al
3,5 y los números 4 a 4,5 en los lactantes mayores. En los
niños mayores de dos años nos guiamos por la
siguiente fórmula:

Edad en años + 4,5 = Diámetro
interno en milímetros.

4

Edad en años + 13 = longitud del tubo a
introducir.

2

Si el paciente está en apnea, debemos comenzar a
ventilarlo a presión
positiva intermitente con una bolsa autoinflable
pediátrica de acuerdo a la edad (Penlon, Ambu R) conectada
a una fuente de oxígeno con una frecuencia entre 30 y 40 /
minuto. Se necesita en ocasiones presiones inspiratorias pico
entre 30 y 40 cm H20 para vencer la resistencia
inicialmente. La inserción de una cánula oro
faríngea de guedel, de tamaño adecuado, favorece la
ventilación mecánica con bolsa autoinflable. Una
cánula de Guedel demasiado grande puede desencadenar
laringoespasmo . Si no es posible realizar la la
intubación de la tráquea, podemos colocar una
mascara laríngea,o en su defecto cualquiera de los
novedosos aditamentos para garantizar la ventilación,si no
se cuenta con estos y persiste la dificultad respiratoria,
realice una cricotirotomia o traqueotomía .

El aparato anestésico que se utiliza en los
niños debe ofrecer el menor espacio muerto y la menor
resistencia a la ventilación posible. El sistema Mapleson
D y la modificación de Jackson- Rees a la pieza en T de
ayre satisfacen todos los requerimientos para la anestesia de los
RN y lactantes. Es necesario emplear un flujo de gas fresco dos
veces mayor que el volumen minuto del paciente. Son equipos
sencillos, fáciles de construir y esterilizar y pueden
emplearse como el equipo de elección en la
reanimación de los niños lesionados en hospitales
con bajos recursos.

El volumen corriente lo calculamos inicialmente a
razón de 10cc/Kg y la frecuencia respiratoria de acuerdo a
la edad (20-25 en niños mayores y entre 30 y 35 en RN y
lactantes).

Valoración y manejo
hemodinámico:

El paciente pediátrico hipovolémico
presenta taquicardia, pulso débil, alteración del
nivel de conciencia,
oliguria y en ocasiones piel moteada.
Cuando fallan los mecanismos compensadores la presión
arterial cae rápidamente. En el niño la frecuencia
cardiaca determina el gasto cardiaco y es necesario garantizar la
frecuencia adecuada según la edad.

Inicialmente se monitoriza la presión arterial de
forma no invasiva (NIBP), la frecuencia cardiaca, el
electrocardiograma y la saturometría transcutánea.
Los niños responden bien a la Dopamina (5 a 10 mcg/kg/min)
y a la Adrenalina (0,02 a 0,1 mcg/kg/min) que constituyen los
fármacos de elección en el paciente con
inestabilidad hemodinámica.

Debemos optimizar la frecuencia y el gasto cardiaco. El
paro cardiaco
es secundario a hipoxia grave mantenida asociada a hipovolemia y
a la acidosis metabólica. El masaje cardiaco se realiza en
los RN y lactantes mediante compresiones manuales
rápidas (100/ min) con los dos dedos gordos de las manos
rodeando el tórax o con los dedos índice y medio de
una mano, combinadas con ventilación mecánica (3-5 a 1). Cuando la frecuencia
cardiaca esta por debajo de 60 o entre 60 y 80 y no aumenta a
pesar de la ventilación mecánica, damos masaje
cardiaco. El masaje se suspende cuando la frecuencia es mayor de
80/min. Se utilizan fármacos de reanimación si
después de treinta segundos de ventilación
mecánica eficiente y masaje cardiaco, la frecuencia
cardiaca está por debajo de 80 latidos /
minutos.

La colocación de un oxímetro de pulso en
las extremidades refleja la oxigenación cerebral y debe
ser una medida de rutina en todos los pacientes lesionados. Los
signos
básicos a observar durante la reanimación, son el
color, la
respiración y la frecuencia cardiaca.
Cuando la respiración y la frecuencia cardiaca son
adecuadas, la piel debe estar rosada. La presencia de cianosis
Indica hipoxemia y puede estar originada por una falla del
sistema
respiratorio, cardiovascular o de ambos. En estos casos
debemos siempre administrar oxígeno al 100%.La
mejoría de la coloración en un niño
cianótico que está siendo reanimado indica
efectividad de las maniobras utilizadas. La palidez puede ser
originada por hemorragia, hipotensión severa o por falla
cardiovascular. Se debe valorar la necesidad de
transfusión. La primera acción
destinada a mejorar la función
del sistema
cardiovascular es corregir la hipoxia.

Canalización venosa y administración de volumen:

Se deben canalizar las venas periféricas con
cánulas del mayor diámetro posible. Si no se logra
en un breve plazo de tiempo, debe
intentarse rápidamente las vías femorales o yugular
externa. El método de
seldinger resulta eficaz y de uso común en los sistemas de
urgencias pediátricas en la actualidad. La vena femoral no
debe utilizarse en presencia de trauma abdominal. Después
de la intubación de la tráquea se cateteriza la
vena yugular interna con catéter de doble o triple
luz, lo cual
nos permitirá administrar volumen, fármacos
vasoactivos y medir la presión venosa central
(PVC).

Durante la fase inicial, si existen antecedentes o
sospecha de pérdidas de volumen, administramos un bolo
inicial de 5 a 10 cc/kg del coloide disponible (Haemaccel), o de
soluciones
electrolíticas balanceadas como el Ringerlactato que
repetiremos según necesidades.

Cuando se administran soluciones intravenosas debe
prestarse atención al pH y la
actividad osmótica de las mismas para evitar
complicaciones. La solución de Ringerlactato tiene un pH
de 6,7 una osmolaridad de 273 mOsm/L y composición
electrolítica similar al plasma (sodio 130, cloro 109,
potasio 4, calcio 3), considerándose isosmótica y
de elección en estos pacientes. Las soluciones glucosadas
disponibles en nuestro medio son generalmente hipo o
hipertónicas y con pH ácido.

Cuando se reemplazan grandes cantidades de volumen
(mayor de 40 cc/kg) deben administrarse siempre coloide o sangre.
Para la transfusión de sangre nos guiamos por el
hematocrito ( Hto) seriado y por las siguientes fórmulas
de reemplazo:

Cantidad de Sangre total : 2,5 cc / peso en Kg
(Hematocrito ideal – Real)

Cantidad de Glóbulos Rojos Concentrados:
1,5 cc / Kg ( Hto ideal- Hto real)

Después de administrar grandes cantidades de
sangre debemos chequear los mecanismos de la coagulación
(trombocitopenia dilucional, déficit de factores),
mediante el tiempo de Protrombina, el Kaolín y el conteo
de plaquetas. Utilizamos plasma fresco congelado (10-20 cc/kg) y
concentrado de plaquetas a razón de 0,2 unidades por Kg de
peso corporal, para mejorar la coagulación. Puede
presentarse hipocalcemia después de las transfusiones
masivas de sangre debido al citrato, la cual tratamos con cloruro
de calcio a 10 mg/kg o gluconato de calcio 30 mg/kg.

El volumen de líquidos a administrar puede
evaluarse adecuadamente mediante la observación de los signos vitales y
especialmente mediante la PVC y la diuresis. Una diuresis entre 1
a 2 cc por kg / hora indica una adecuada perfusión renal,
a menos que estemos en presencia de una diuresis
osmótica.

El reemplazo de volumen en el paciente traumatizado debe
llevarse a cabo en un balance entre las necesidades
indispensables para la reanimación y las medidas para
evitar el edema cerebral (4). En los niños con trauma de
cráneo, la
administración de soluciones hipotónicas y la
glucosa
agravan el edema cerebral. La hiperglicemia agrava las
consecuencias de la isquemia debido a la acidosis láctica
intracerebral.

Examen neurológico:

La valoración del niño que ha sufrido un
accidente incluye un detallado examen neurológico. Muchos
pacientes, especialmente los lactantes no presentan en ocasiones,
los signos y síntomas clásicos y es necesario
realizar tomografía axial computarizada para determinar la
magnitud de la lesión si existen dudas en el diagnóstico. El uso del esquema de Glasgow
da uniformidad en la evaluación
del nivel de conciencia de estos pacientes y debe realizarse
sistemáticamente.

Score de Glasgow (modificado para niños y
lactantes)

 NIÑO LACTANTE SCORE
Apertura ocular espontánea  4
por estímulo verbal por estímulo verbal  3
por dolor por dolor  2
sin apertura sin apertura  1

Respuesta verbal orientada ó apropiada
sonríe o reconoce a su madre 5
confuso llanto inmotivado 4
palabras inapropiadas llanto al dolor 3
sonidos incomprensibles quejido al dolor 2
sin respuesta sin respuesta 1

Respuesta Motora obedece ordenes movimientos
espontáneos y con motivo (chupa el dedo) 6
localiza el dolor retira al tocarlo 5
retira al dolor retira al dolor  4
decortica (flexión) decortica (flexión)  3
descerebra (extensión) descerebra (extensión) 
2
fláccido  1
Es necesario tomar medidas desde el inicio para evitar el aumento
de la presión intracraneana (PIC). Entre estas tenemos el
uso de la hiperventilación y la administración de
diuréticos.

Valoración general:

En los pacientes que han sufrido grandes caídas o
accidentes del
transito debe realizarse Rayos X del
tórax, de la pelvis y las extremidades lesionadas. El
ultrasonido es de gran valor en la
valoración del trauma abdominal. Debe extraerse sangre
para determinaciones del hematocrito, ionograma, grupo
sanguíneo, coagulograma mínimo y
gasometría.

Técnicas de monitoraje:

Las técnicas a
emplear desde la recepción incluyen la vigilancia continua
de los siguientes parámetros: Electrocardiograma,
Presión Arterial, Saturometría, diuresis, Temperatura
Central y Distal y la Presión Venosa Central. Los
pacientes más graves se benefician del monitoraje invasivo
de la presión arterial. Pueden utilizarse la arteria
radial o la femoral de acuerdo a la zona lesionada.

Conclusión:

Los niños que sufren lesiones producto de
accidentes, necesitan de una valoración y un tratamiento
preoperatorio racional de acuerdo a sus características.
Esta Revisión Bibliográfica muestra el
enfoque actual de esta problemática, por lo que esperamos
sirva de guía para el establecimiento de conductas
apropiadas en el enfrentamiento a esta difícil
situación.

Referencias
bibliográficas:

1.Society of Critical Care Medicine Ethics
Committee:Consensus statements on

the triage of Critical Ill patients. JAMA
1994;271:1200-1203.

2.Kollef MH, Shuster DP : Predicting ICU outcomes with
scoring systems:

Underlying concepts and principles. Critical Care
Clinics 1994; 10:1-18.

3. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH: Analysis of
indications for intensive care unit admission – Clinical Efficacy
Projects- American college of Chest

Physicians. Chest 1993;104: 1806-1811.

4.Kraiss LW, Kilberg L, Critch S: Short-stay carotid
endarterectomy is safe and

cost-effective. Am J Surgery 1995;169:
512-515.

5.NIH Concensus Conference – Critical Care Medicine.
JAMA 1983;2506: 798-

804.

6. Society of Critical Care Medicine Task Force on
Guidelines: Recommendations for intensive care unit admission and
discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16:807-808.

7.Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA: The use of risk
predictions to identify

candidates for intermediate care units – Implications
for intensive care utilization

and cost. Chest 1995; 108: 490-499.

8. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage
considerations for patients

with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a
medical intensive care unit.

Crit Care Med 1995; 23: 1048-1054.

9. Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M: Predicting the
clinical course in

intentional drug overdose: Implications for the use of
the intensive care units.

Arch Intern Med 1987; 147: 133-137.

10. Paz HL, Crilley PC, Weiner M: Outcome of patients
requiring medical ICU

admission following bone marrow transplantation. Chest
1993;104: 527-531.

11. Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of
intensive care for bone marrow

transplant patients with respiratory failure. Crit Care
Med 1989;17: 4-6.

12. Bone RC: Consensus statement on the triage of
critically ill patients. JAMA

1994; 271: 1200-1203.

13. Task Force of the American College of Critical Care
Medicine, Society of

Critical Care Medicine. "Guidelines for intensive care
unit admission,discharge

and triage. Crit Care Med 1999;27: 633-638.

14. Accreditation Manual for
Hospitals. Department of Publications JCAHO,

Oakbrook Terrace, IL.Continuum of Care
1996;155-160.

15. Striker TW. Anesthesia for Trauma in the Pediatric
Patient. En: Gregory AA, eds.

Pediatric Anesthesia. Fourth Edition. New York. Edit
Churchill-Livingstone,

2002: 797-804.

16. Cantor RM, Leaming JM. Evaluation and management of
pediatric major trauma.

Emerg Med Clin North Am 1998;16:229-56.

17. Lam WH, Mackersie A. Paediatric head injury:
Incidence, aetiology and

management. Paediatric Anaesthesiology 1999;9:
377-85.

18. Maze A. Anesthesia for Major Pediatric Trauma. IARS
2002 Review Course

Lectures. Supplement to Anesthesia & Analgesia,
March 2002. Pp 77-83.

19. Karlin AD. Anesthesia for Trauma: What’s
important, What’s not. En: 1996

Annual Refresher Course Lectures. American Society of
Anesthesiology. Pp 252.

20. Stein J H: Internal Medicine. Fourth Edition. St
Louis. Edit Mosby.1994. P131-43

21. Miller RD. Anesthesia. Fourth Edition. New York.
Edit. Churchill-Livingstone 1994.

22. Lindahl S. Perioperative Temperature Regulation.
IARS 2001 Selected

Review Course Lectures CD-ROM.

23. Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric
anesthesia. IARS 2002 Review Course

Lectures. Supplement to Anesthesia and Analgesia, March
2002. Pp70-6.

24. Kern F. Fourteenth Annual Meeting of the Society for
Pediatric Anesthesia, San

Francisco, California, October 13, 2000. Meeting Report.
Anesthesia Analg

2001;93(3):793-7.

25. Simma B, Burger R, Falk M. A prospective, randomized
and controlled study of fluid

management in children with severe head injury: Lactated
Ringer’s solution versus

hypertonic saline. Crit Care Med
1998;26:1265-70.

Biografía del autor:

Médico Especialista de Primer Grado en
Anestesiología y reanimación

Hospital pediátrico Universitario Docente Juan
Manuel Márquez

Ciudad Habana Cuba.

Profesor Instructor Estado
Falcón, Venezuela.

Máster en Urgencias Médicas.

Diplomado en terapia intensiva
pediátrica.

Diplomado en educación medica
superior.

Autor:

Dr. Roberto Viton Martin